障害者差別に関する相談 2021.10.092020.06.09 こちらのフォームに入力して送信してください。 相談者 氏名（必須） ふりがな（必須） 年齢（必須） 才 対象者との関係（必須） 本人家族・親族（※1）知人・近隣住民関係機関・支援者その他（※2） ※1：続柄をご入力ください。 ※2：その他の場合は入力してください。 対象者 氏名 ふりがな 年齢 才 住所（必須） 日野市内日野市外 主な障害（必須） 身体障害（※3）知的障害精神障害難病その他（※4） ※3：身体障害の場合は選択してください。肢体視覚聴覚内部 ※4：その他の場合は入力してください。 相手方について わかる範囲の情報で構いません。 事業所名 住所 氏名 連絡先 相談したい内容 具体的な内容と状況を書ける範囲で構いませんので必ずお書きください。 ご希望の連絡方法 担当者より、相談者の方へご連絡させていただきます。 いずれかをお選びください。（必須） 電話ファックスメール 番号またはメールアドレス（必須） 上記の内容以外のお問合わせはこちらからお送りください。 その他のお問合わせ
