地域での自立についての相談 2021.10.092020.06.08 こちらのフォームに入力して送信してください。 相談者 氏名（必須） ふりがな（必須） 年齢（必須） 才 対象者との関係（必須） 本人家族・親族（※1）知人・近隣住民関係機関・支援者その他（※2） ※1：続柄をご入力ください。 ※2：その他の場合は入力してください。 対象者 氏名 ふりがな 年齢 才 住所（必須） 日野市内日野市外 主な障害（必須） 身体障害（※3）知的障害精神障害難病その他（※4） ※3：身体障害の場合は選択してください。肢体視覚聴覚内部 ※4：その他の場合は入力してください。 相談したい内容 ご希望の連絡方法 担当者より、相談者の方へご連絡させていただきます。 いずれかをお選びください。（必須） 電話ファックスメール 番号またはメールアドレス（必須） 上記の内容以外のお問合わせはこちらからお送りください。 その他のお問合わせ
